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膝痹病膝关节骨性关节炎诊疗方案B 经营企划


膝痹病膝关节骨性关节炎诊疗方案一、诊断一疾病诊断参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》2007年版。

1.临床表现膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音感、关节无力、活动障碍。

2.影像学检査X线检査骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄软骨下骨硬化和囊性变关节边缘骨质增生和骨赘形成关节内游离体关节变形及半脱位。

3.实验室检査血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。

伴有滑膜炎者可见C反应蛋白CRP及血沉ESR轻度升高类风湿因子及抗核抗体阴性。

4.具体诊断标准1近1个月内反复膝关节疼痛2X线片站立或负重位示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和或囊性变、关节缘骨赘形成3关节液至少2次清亮、黏稠WBC2000个/m14中老年患者≥40岁5晨僵<3分钟6活动时有骨擦音感综合临床、实验室及Ⅹ线检查符合12条或1356条或1456条可诊断膝关节骨性关节炎。

5.骨性关节炎的分级根据 Kellgren和 Lawrecne的放射学诊断标准骨性关节炎分为五级0级正常。

Ⅰ级关节间隙可疑变窄可能有骨赘。

Ⅱ级有明显的骨赘关节间隙轻度变窄。

Ⅲ级中等量骨赘关节间隙变窄较明确软骨下骨质轻度硬化改变范围较小。

Ⅳ级大量骨赘形成可波及软骨面关节间隙明显变窄硬化改变极为明显。

关节肥大及明显畸形。

二疾病分期根据临床与放射学结合可分为以下三期早期症状与体征表现为膝关节疼痛多见于内侧上下楼或站起时犹重无明显畸形关节间隙及周围压痛髌骨硏磨试验关节活动可。

Ⅹ线表现0I级中期疼痛较重可合并肿胀内翻畸形有屈膝畸形及活动受限压痛髌骨硏磨试验关节不稳。

Ⅹ线表现ⅡI级晩期疼痛严重行走需支具或不能行走内翻及屈膝畸形眀显压痛髌骨硏磨试验关节活动度明显缩小严重不稳。

Ⅹ线表现Ⅳ级。

三证候诊断1.风寒湿痹证肢体关节酸楚疼痛、痛处固定有如刀割或有眀显重着感或患处表现肿胀感关节活动欠灵活畏风寒得热则舒。

舌质淡苔白腻脉紧或濡。

2.风湿热痹证起病较急病变关节红肿、灼热、疼痛甚至痛不可触得冷则舒为特征可伴有全身发热或皮肤红斑、硬结舌质红苔黄脉滑数。

3.瘀血闭阻证肢体关节刺痛痛处固定局部有僵硬感或麻木不仁舌质紫暗苔白而千涩。

4.肝肾亏虚证膝关节隐隐作痛腰膝酸软无力酸困疼痛遇劳更甚舌质红、少苔脉沉细无力。

二、治疗方案一辨证选择口服中药汤剂1.风寒湿痹证治法祛风散寒除湿止痛。

推荐方药防己黄芪汤合防风汤加减。

防风防己黃芪羌活独活桂枝秦艽当归川芎木昋乳香甘草。

Σ风湿热痹证治法清热疏风除湿止痛。

推荐方药大秦艽汤加减。

秦艽当归甘草羌活防风白芷熟地茯苓石膏川芎白芍独活黄芩生地白术细辛等。

3瘀血闭阻证治则活血化瘀舒筋止痛。

推荐方药身痛逐瘀汤加减。

桃仁红花当归五灵脂地龙川芎没药香附羌活秦艽牛膝甘草。

4肝肾亏虚证治则滋补肝肾强壮筋骨。

推荐方药熟地仙灵脾骨碎补土茯苓川牛膝炒莱菔子秦艽白芍鸡血藤鹿含草全蝎粉冲蜈蚣粉冲地鳖虫粉冲。

二手法治疗1.般操作体位患者先取俯卧位下肢伸直放松踝关节下垫低枕。

1治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧胭绳肌、小腿后侧约2分钟。

2推、揉或一指禅推胭窝部2分钟。

体位患者仰卧下肢伸直放松膝关节下垫低枕。

3先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。

4然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴每穴操作约40秒。

体位患者仰卧下肢伸直放松移去垫枕。

5推髌骨。

向上下内外各方向推动髌骨先轻柔的推动数次再将髌骨推至极限位维持2-3秒反复3次。

6膝关节拔伸牵引治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒力量以有膝关节牵开感为度反复5次然后以同法作持续牵引约30秒如有助手可由助手固定大腿远端再行上述操作。

7被动屈伸收展髋关节至极限位以病人能忍受为度反复3次被动屈伸膝关节至极限位以病人能忍受为度反复3次。

手法滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法。

实施方案其中123456为基本手法关节活动受限者加手法7有明显关节肿胀疼痛者去手法5并降低手法强度。

实施手法前可用按摩油剂或膏如青鹏软膏凃抹患处増加消肿止痛的作用。

手法剂量手法力量要求均匀柔和患者舒适耐受为度。

每次治疗约20分钟每周2次三周为一疗程。

2.按分期操作1早期重点施以夹胫推肘牵膝法和膏摩疗法操作时间延长。

第一步患者俯卧位医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经来回往返数次。

轻柔手法点按承山、委中、委阳、承扶、三阴交、殷门、阴谷等穴位3-5分钟以酸胀为度。

以放松半膜肌、半腱肌、股二头肌、胭肌、腓肠肌、比目鱼肌为主。

第二步医者一手扶患者踝部一手置于胭窝处伸屈膝关节5-10次。

第三步患者仰卧位医者用滚法施于大腿前侧、外侧和内侧及髌周、韧带循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经来回往返数次。

点按内外膝眼、鹤顶、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、膝阳关、伏兔、阴市、梁丘、丰隆等穴位3-5分钟以酸胀为度。

以放松股四头肌、髂胫束、内收肌、髌韧带和内、外侧副韧带为主。

第四步寒湿痹者加风市、肾俞、关元温补阳气驱寒外出阴陵泉、足三里健脾除湿风湿热痹者加膈俞、血海活血祛风大椎、曲池清泻热毒肝肾亏虚加按足三里、太溪、肝俞、肾俞以滋养肝肾巩固肾气。

第五步膏摩疗法涂抹少许介质于膝关节表面施以擦法、摩法、平推法和按揉法对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。

每次5-10分钟每天2-3次。

第六步夹胫推肘牵膝法操作方法同上。

手法力度加强每次牽嗓10下。

此外可根据患者膝关节疼痛点的不同做膝关节内外翻动作以増加膝关节内外间隙。

第七步双手搓揉膝关节以透热为度。

第八步拍法、扣击法施于膝关节。

以上手法每日1次10次为一疗程。

2中期第一步患者俯卧位医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经来回往返数次。

大拇指循经点按着重点按殷门委中、委阳、承山等穴以酸胀为度。

第二步患者仰卧位医者用滚法施于大腿前侧外侧和内侧及髌周、韧带循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经米回往返数次。

大拇指循经点按内外膝眼、鹤项、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海阳关、伏兔、阴市、梁丘、隆等穴位3-5分钟以酸胀为度。

第三步肝肾亏虚者点按伏兔、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、足三里、双膝眼、太溪、太冲、涌泉等穴以酸胀为度。

第四步膏摩疗法涂抹少许介质于膝关节表面施以擦法、摩法、平推法和按揉法对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。

每次5-10分钟每天2-3次。

第五步夹胫推肘牵膝法操作方法同上力度加大同时做屈伸运动。

每次牵膝20-30次。

此外可根据患者膝关节疼痛点的不同做膝关节内外翻动作以增加膝关节內外间隙。

第六步双手搓揉膝关节以透热为度。

以上手法每日1次10次为一疗程。

3晚期手法宜柔和、深透以软组织手法结合远道取穴为主操作时间不宜太长适当制动被动活动幅度宜小。

第一步患者俯卧位医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经来回往返数次。

在承山、承扶、三阴交、殷门穴施以振法每穴1分钟轻手法点按太溪、大钟等穴位1-2分钟以患者耐受为度。

以放松半膜肌、半腱肌、股二头肌、胭肌、腓肠肌、比目鱼肌为主要目的。

第二步患者仰卧位医者用滚法施于大腿前側、外侧及髌周、韧带循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经来回往返数次。

点按膝阳关、光明、悬钟、伏兔、阴市、梁丘、丰隆、解溪、太冲、行间等穴位1-2分钟以患者耐受为度。

以放松股四头肌、髂胫束、内收肌、髌韧带和内、外侧副韧带为主要目的。

第三步寒湿痹者可加风市、肾俞、关元温补阳气驱寒外出阴陵泉、足三里健脾除湿湿热痹者加膈俞、血海活血祛风大椎、曲池清泻热毒气滞血瘀者加气海、三阴交、血海通行气血。

第四步膏摩疗法选用自制筋舒霜凃抹少许介质于膝关节表面施以擦法、摩法、平推法和按揉法对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。

每次3-5分钟每天2-3次。

第五步夹胫推肘牵膝法患者仰卧位患膝屈膝12°-15°医者左手手掌置于患膝关节上方右腋夹持患者小腿右手自患者膝关节下方穿过置于左手肘部。

右手推动左手肘部带动膝关节向前运动右腋部夹持患者小腿往后作相对运动形成牵伸动作。

此外可根据患者膝关节疼痛点的不同做膝关节内外翻动作以增加膝关节内外间隙。

该期牵膝手法要轻柔每次治疗牵膝3次。

以上手法每日1次10次为一疗程。

三针灸治疗1.体位坐位或仰卧位膝关节屈曲90°。

2取穴局部取穴阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼。

远道取穴昆仑、悬钟三阴交、太溪。

3.方法进针前穴位皮肤碘酒消毒再用75乙醇脱碘消毒采用指切或夹持进针法垂直于皮肤进针针刺深度按部位不同在10-25mm范围捻转得气局部酸胀重麻感后留针留针20分钟后起针起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟。

每次20分钟每周治疗2次。

4.注意事项明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗。

雷火灸、电针、穴位注射等特色针灸疗法亦可选择使用。

四针刀治疗分析病情寻找高应力点、神经卡压点及引起功能障碍畸形的原因选择不同治疗点进行松解与解锁。

高应力点主要包括①韧带髌前韧带止点内、外副韧带起止点髌骨斜束韧带起点②滑囊髌上、下囊鹅足囊胭窝囊等③关节内翳状皱襞起点、脂肪垫、髌尖内血管袢④神经卡压点隐神三触痛点及结节条索、四读X线、CT或MRI片、五定位疼痛患者定位疼痛神经属性。

应用针刀松解法治疗时一般先选择仰卧位治疗膝前部然后再选俯卧位治疗膝后部分。

操作方法病人先仰卧以充分暴露膝关节膝下垫一软枕碘伏皮肤消毒根据病情轻重和功能障碍关键点主要三大部分肌腱、韧带、关节囊进行松解治疗1.髌前松解松解髌前韧带止点胫骨结节附着处进行纵向剥离松解髌下脂肪垫从两侧膝眼处斜向45进针有柔韧感时进行通透剥离。

然后将针刀退至髌尖两侧直达髌下翼状皱襞。

将刀口线垂直于翼状皱襞内侧切割1-2刀。

如髌骨上下活动度明显变小可将针刀改为髌尖下骨面内侧缘横向松解髌骨滑膜皱襞附着点横向切割2-3刀使其张力减低。

髌骨上下左右活动度均小可选择髌骨斜東支持带附着点。

髌周和胭窝松解示意图病程过久髌尖处可形成血管袢小血管迂曲增生牵拉髌骨而疼痛可将针刀沿髌尖左右两侧斜束支持带和髌韧带夹角部沿髌尖平行进针切割已増生变性的血管袢突破柔韧部分。

术后可能有少量出血需要压迫1-2分钟。

当此处增生的小血管神经束被切割破坏后疼痛可消失松解股胫关节变窄部位的侧副韧带去除软枕使膝关节呈伸位使侧副韧带处于紧张状态。

在侧副韧带起止点位于股骨内外髁外侧缘和胫骨髁内外侧必要时松解腓侧副韧带起止点或髂胫束止点胫骨髁外侧和腓骨小头外侧。

注意不要伤及腓总神经2.膝后松解膝后胫侧的半腱肌、半膜肌、胭肌、腓肠肌止点腓侧的跖肌腓肠肌外侧头股二头肌止点。

方法是沿肌纤维方向平行进针达骨面后剥离2-3次不要横向切割。

3.关节囊松解病变关节囊由于长期髙应力状态使囊壁变性、变厚、挛缩、粘连其外膜与相关肌腱筋膜密切相连不同程度地增加了关节的拉应力同吋囊内压处高张力状态加上囊内液体增多协同致炎因子相互作用引起严重疼痛症状。

松解后一方面减张、减压同时也解除了相关神经支配区域的卡压。

松解部位膝关节内侧松解示意图膝关节前外松解示意图髌上囊附于股骨髌面上方浅窝边缘及股四头肌深面当KOA时可产生大量积液。

髌前皮下囊位于髌骨前方深层皮下组织内在髌胃下半和髌韧带上半皮肤之间股四头肌前方。

KOA时膝关节屈曲功能受限松解连结此囊的周边肌腱筋模增加其活动度。

髌下皮下囊在胫骨粗隆下半与胫骨之间。

功能同髌前皮下囊。

髌下深囊位于髌韧带深面与胫骨之间。

作用与以上两囊相同。

膝外侧滑液囊包括股二头肌下囊腓肠肌外侧头腱下囊胭肌下稳窝囊腓侧副韧带与胭腱之间滑液囊。

这些囊壁不同程度地与膝关节副韧带胭肌起点以及外侧半月板相连。

KOA时解决关节屈曲障碍必作。

膝内侧滑液囊如鹅足囊半膜肌囊腓肠内侧头腱下囊其中鹅足囊炎常与脂膜炎并存。

多见于50岁以上偏胖女性。

胭窝囊肿或称胭窝滑囊炎。

KOA时较常见病人自觉膝后发胀下蹲困难。

与关节相通者名为滑膜憩室不通者叫滑囊炎。

好发于胭窝后外侧。

开口位置相当于腓肠肌、半膜肌滑液囊的交通口紧贴腓肠肌内侧头之下。

在此疏通剥骨有望使液体经口外泄减轻肿胀。

以上关节囊的松解法主要采取透通切割法必要时作十字切开2-3刀使囊内压减低。

液体超过5ml时可用无菌针管抽出再将原针头注入2利多卡因2m加得宝松5mg并用小棉垫加弹力绷带固定3-5天注意固定物以下血循环情况不要太紧以防深静脉血栓形成如经2-3次治疗滑液仍不减少时可考虑在抽取滑液后用消痔灵2-3m2利多卡因2-3ml缓缓注入囊内外加棉垫加压气垫使囊壁粘连。

除上述方法外带刃针疗法、松解疏通术钩活术疗法等针刀疗法亦可选择使用。

五关节腔内治疗1.关节腔冲洗在膝关节髌骨内上、外下或外上、内下穿刺总量1500-2500ml冲洗配方选用中药制剂如复方苦参注射液或威灵仙注射液或丹参注射液30-100ml在严格无菌下配置操作。

2.关节腔内药物注射适应症选用风寒湿痹或风湿热痹症状膝关节肿胀明显关节腔积液浮髌试验阳性用中药制剂用法每次4-5m每周一次。

六中药熏洗疗法将诸药置于盆中加水15002000m)煎沸2030分钟将患肢放在盆口上方高于药液30cm左右并在膝关节处盖上毛巾熏蒸1015分钟注意防止烫伤待药液温度在60℃左右时将患膝放入盆中浸洗边洗边按摩膝关节并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。

每日早、晚各熏洗1次每日1剂10剂为1疗程。

也可借助腿浴治疗器、熏蒸床坐式等设备进行治疗。

外洗方麻黄桂枝细辛制南星威灵仙白芷鹿含草花椒。

七其他疗法根据病情需要选择牵引外敷、矫形鞋垫、中药离子导入疗法等。

八运动疗法运动治疗以轻微的肌肉活动为主。

当患者关节发炎、肿胀时为了避免关节挛缩可以使用主动辅助性运动。

由于患者运动时可以控制自己的关节比较不会引起肌肉痉挛对关节亦较无伤害。

应鼓励患者在白天进行每小时23分钟的肌肉等长收缩练习以防止肌蒌缩。

这种部分辅助运动练习方法可减少发生拉伤的可能而促进了在被动活动时不能被激发的本体感受反射。

治疗师及医生必须仔细观察患者的耐受性控制活动量。

如在运动后疼痛和痉挛时间超过1小时就意味着运动过度在下次治疗时必须减少运动强度。

1.肌力训练踝关节主动屈伸锻炼踝泵踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动可促进血液循环消除肿胀。

每日2次每次1-2组每组20个。

等长训练股四头肌等长收缩、胭绳肌等长收缩练习等长肌力训练是一种静力性肌肉收缩训练可以减轻关节周围肌肉的抑制提高肌力具有防止肌肉萎缩、消除肿胀、刺激肌肉肌腱本体感受器的作用。

练时不需要关节活动因此比较适合老年人、关节肌力较弱和关节活动过程中有明显疼痛的患者不需特殊仪器在家中或床上即可进行。

如仰卧位的直腿抬高训练不仅增强股四头肌的肌力而且还增加股二头肌、髋关节内旋及外旋的肌肉力量增强膝关节的稳定性。

①60°等长训练法。

患者仰卧位将患肢放于脚凳上屈膝于20°-60°之间做主动等长运动10次为1组作510分钟。

②直腿抬高法 Straight leg raising exerciseslr。

患者仰卧位膝关节伸直踝关节部施加负荷重锤、沙袋、米袋等均可嘱患者直腿抬高患肢使与床面呈10°15°约离开床面15cm并要求保持该肢位5秒然后腿放下让股四头肌充分松弛然后再按上述要求直接抬高反复练习。

训练开始时先测出患膝伸直位的最大负荷量即患肢直腿抬高10°15°并能维持5秒钟的最大负荷量然后取其1/3做为日常训练负荷量。

每灭早晩晚各练1次每次20回。

达不到20回的患者可嘱其在不引起疼痛的前提下尽力而为逐渐增加争取每次完成20回。

2.关节活动度训练仰卧位闭链屈膝锻炼要求屈膝过程中足跟不离开床面在床面上活动称为“闭链”。

也可以采用足沿墙壁下滑锻炼来代替或可以坐在椅子上健侧足辅助患側进行屈膝锻炼。

每曰锻炼4次每次约1小时。

九手术治疗对于病情较重、具有相应适应症的患者可以选择关节镜清理、截骨、软骨移植和关节置换等治疗。

十护理1.一般护理1耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项介绍同种疾病不同个体成功的例子消除紧张和顾虑积极配合治疗和护理。

2注意休息适当进行一些活动以保持关节的活动功能。

疼痛严重者应卧床休息膝关节制动软枕抬高下肢。

3膝关节注意保暖勿受寒冷刺激戴扩膝保暖保护膝关节。

4进行必要的锻炼如练气功、游泳、散步等以维持肌力和保持关节活动但应注意避免过度活动引起损伤。

5病人因体位改变出现剧烈的疼痛和功能障碍应立即扶病人平躺协助医生帮助病人松解关节减轻疼痛。

6病人行走不方便卧床期问要做好生活护理定时洗头抹身、修剪指甲胡须整理床单位使病人舒适。

7饮食宜清淡易消化多吃蔬菜水果忌生冷、发物及煎炸品。

8膝关节肿胀较甚疼痛加重应警惕关节内积液。

及时报告医生在局麻下抽出积液并常规送检加压包扎。

2.辨证施护1风寒湿痹证卧床休息膝关节制动软枕抬髙做好生活护理。

注意保暖尤其阴雨天气戴护膝保护病房温湿度适宜。

观察膝关节肿胀、疼痛的变化。

行膝关节穿刺抽液后要加压包扎患肢减少活动。

予祛风散寒的中药外洗患处加强热疗热敷。

饮食宜祛风胜湿温经通络之品如姜蒜辣面条、防风葱白粥或生膝、独活煲猪胰等趁热食用以汗出为度。

中药汤剂宜温服。

2风湿热痹证卧床休息膝关节制动软枕抬髙做好生活护理。

观察膝关节肿胀、疼痛的变化。

予祛风除湿淸热的中药外洗或外敷患处。

饮食宜祛风胜湿清热之品忌食生冷、辛辣、滋腻之品。

服用中药汤剂宜以不热为度来。

3瘀血闭阻证观察膝关节肿胀、疼痛的变化。

病人卧床休息不宜下地行走做好生活上的护理患肢软枕抬髙协助生活护理。

膝部予艾灸、热敷或推拿疗法以达到活血通络止痛的目的。

注意饮食宜活血通络温经壮阳之品如参芪当归煲粥、乌鸡熟地汤。

中药汤剂宜温服。

4肝肾亏虚证卧床休息做好病情观察及安全防护措施防止病人昳倒损伤。

病房保持安静、舒适避免噪音保证病人得到充足的休息。

关节、腰部酸痛按医嘱予理疗如干扰电、频谱照射以缓解疼痛。

头晕、耳鸣明显时绝对卧床休息保持情绪稳定对症处理。

食宣补益气血益肝肾可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤杜仲、十膝煲猪脚筋桃仁粥。

中药宜分次温服。

3.日常生活注意事项1减轻关节的负担。

①减肥改变不良的饮食时间及饮食习惯防止骨质疏松。

②避免引起疼痛的动作如上下楼梯爬山长时间行走可骑自行车运动。

③注意关节的保暖使血循正常防止疼痛如药物护膝。

2加强肌力肌力増强防止关节破坏与关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍。

3最大限度的伸展和屈曲膝关节。

三、疗效评价评价标准1.临床治愈膝痛、肿胀完全消失行走及上下楼梯无不适感。

2.显效静息无膝痛无肿胀偶有活动时疼痛行走时无疼痛不影响工作及生活。

3.有效膝痛时发时止行走时仍有轻度疼痛上下楼稍感不便关节活动稍受限。

4.无效膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。

二评价方法采用国际膝骨关节炎 WOMAO量表ⅴ3.1进行关节指数评分判定法 WOMAC问卷由患者了解以下说明后自行填写患者须知三个部分的问题将用以下格式提出。

您必须在直线上打一个“x”作出回答举例一、如果您把“x”划在直线的左端如图下所示即表示您无疼痛感。

无疼痛感极度疼痛二、如果您把“×”划在直线的右端如图下所示即表示您极度痛感。

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